کارت داروئی شماره پرونده (Unit No): شماره و نوع بیمه (Insurance No): نام (Name): نام خانوادگی (Last Name): کد ملی (National Code) : نام پدر (Father Name): تاریخ تولد (Date of Birth): DD slash MM slash YYYY تاریخ شروع دیالیز (Start of DX): DD slash MM slash YYYY گروه خونی (BG & Rh):وزن خشک (Dry Weight):پزشک معالج (Attending Physician): بخش (Ward): تاریخ پذیرش (Date of Admission): DD slash MM slash YYYY اطلاعات مربوط به همودیالیز تعداد جلسات هفتگیفلوی خونفلوی محلول دیالیزنوع صافیدرجه حرارت محلول دیالیزمیزان هپارینانفوزیون خون نوع فراوردهتاریخ آنفوزیونپیگیری دسترسی عروقی راه دستیابی عروقینوع کاتترمحل کاتترتاریخ کاتتر گذاری DD slash MM slash YYYY روش هپارینه کردن تاریخ گرافت/ فیستول گذاری DD slash MM slash YYYY مارکرهای ویروسی HBS AgHBS AbHCV AbHIV Abتاریخ شروع واکسیناسیون دوز اول DD slash MM slash YYYY دوز دوم DD slash MM slash YYYY دوز سوم DD slash MM slash YYYY دوز چهارم DD slash MM slash YYYY تاریخ شروع دوره دوم DD slash MM slash YYYY داروهای خوراکیساعت دارودوز دارونام داروتاریخ اتمام داروتاریخ شروع دارو داروهای تزریقیساعت دارودوز دارونام داروتاریخ اتمام داروتاریخ شروع دارو
