شماره پرونده (Unit No): شماره و نوع بیمه (Insurance No): نام (Name): نام خانوادگی (Last Name): نام پدر (Father Name): گروه خونی (BG & Rh): کد ملی (National Code): تاریخ تولد (Date of Birth): DD slash MM slash YYYY *بخش (Ward):تخت (Bed):نوبت کاری (Shif):پزشک معالج (Attending Physician):تاریخ پذیرش (Date of Admission): DD slash MM slash YYYY ساعت شروع (Time on): : ساعت دقیقه ساعت پایان (Time off): : ساعت دقیقه تشخیص (Diagnosis): نارسایی حاد کلیه (Acute renal failure) نارسایی مزمن کلیه (Chronic renal failure) علائم حیاتی قبل از دیالیز (Vital Signs Before Dialysis):وزن (Weight):فشار خون (B.P):درجه حرارت (T):تعداد ضربان (PR/min):تعداد تنفس (R.R/min):علائم حیاتی بعد از دیالیز (Vital Signs After Dialysis):وزن (Weight):فشار خون (B.P):درجه حرارت (T):تعداد ضربان (PR/min):تعداد تنفس (R.R/min):نوع دسترسی به عروق (Kind of Vascular Access): فیستول شریانی وریدی (A.V Fistula) کاتتر ورید مرکزی (C.V.C) موقت (Tem C) دائم (Perm C) رگ مصنوعی (Graft) *نوع و شماره ماشین دیالیز:نوع صافی (Dialyzer):*وزن خشک (Dry Weight):جریان خون (Blood Flow):جریان محلول (Dialysate F):TMP:نوع بافر (Buffer):دمای محلول (Dialysate Temp):مارکرهای ویروسی: HBS HCV HIV *غلظت سدیم محلول (Sodium Con):میزان UF:فشار شریانی (Arterial P):فشار وریدی (Venous P):پروفایل (Profile): سدیم(Sodium) بیکربنات(Bicarbonate) دما(Temp) محلول دیالیز(Dialysate) اولترافیلتراسیون(Ultra filtration) ارزیابی بیمار توسط پرستار حین دیالیز (Nursing Evaluation):ساعت (Time)فشار خون (Blood P)عوارض احتمالی (Complications)اقدام درمانی (Treatment) هپارین مصرفی (Prescription Heparin):Prime: (Units)Bolus: (Units)Continuous: (Units)Total: (Units)فرآوردههای خونی و داروهای مصرفی (Medication):نام دارومقدار مصرفنحوه مصرف *پرستار شروع کننده دیالیز:پرستار تمام کننده دیالیز:دستورات پزشک در صورت نیاز بیمار به اقدام درمانی در حین دیالیز :ملاحظات پرستاری:
