شماره پرونده (Unit No): شماره و نوع بیمه (Insurance No): نام (Name): نام خانوادگی (Last Name): کد ملی (National Code): نام پدر (Father Name): محل تولد (P. Birth): تاریخ تولد (Date of Birth): DD slash MM slash YYYY گروه خونی (BG & Rh): بخش (Ward): پزشک معالج (Attending Physician): تاریخ پذیرش (Date of Admission): DD slash MM slash YYYY جنسیت (Sex): مذکر(M) مؤنث(F) وضعیت تاهل (Marital status): متأهل (Married) مجرد (Single) *شغل (Occupation):تحصیلات (Education):شماره تماس :آدرس: خط آدرس 2 وضعیت عمومی بیمار (General condition): انتخاب همه اختلال هوشیاری اختلال بینائی اختلال حرکتی اختلال تکلم اختلال شنوائی سابقه مصرف سیگار: بله خیر سابقه مصرف سیگار:پاکت در روز:سابقه اعتیاد:نوع مواد:حالت روحی بیمار (Mental Status): انتخاب همه باور انکار افسرده پرخاشگر انتخاب همه سابقه بیوپسی سابقه حساسیت داروئی سابقه همودیالیز سابقه دیالیز صفاقی سابقه فامیلی دیالیز سابقه پیوند سابقه واکسیناسیون هپاتیت B سابقه سایر بیماری ها : مارکرهای ویروسی: HBV HCV HIV اطلاعات و سوابق بالینی:قد:وزن:فشار خون:علت ESRP: دیابت فشار خون دیابت (تاریخ تشخیص) DD slash MM slash YYYY فشار خون (تاریخ تشخیص) DD slash MM slash YYYY مشکلات اورولوژیک و انسدادی کلیه پلی کیستیک گلومرولونفریت سایر موارد نوع دسترسی عروقی (Kind of vascular access): کاتتر موقت کاتتر دائم فیستول گرافت کاتتر موقت (تاریخ تشخیص) DD slash MM slash YYYY کاتتر دائم (تاریخ تشخیص) DD slash MM slash YYYY فیستول (تاریخ تشخیص) DD slash MM slash YYYY گرافت (تاریخ تشخیص) DD slash MM slash YYYY اطلاعات، سوابق و ارزیابی اولیه تغذیه ای (توسط پرستار) : سابقه مشاوره تغذیه ویژه دیالیز در 6 ماه اخیر: ندارد دارد زمان آخرین مشاوره تغذیه : DD slash MM slash YYYY بی اشتهایی طی هفته گذشته کاهش دریافت غذا طی هفته گذشته سابقه حساسیت غذایی نمایه توده بدنی کمتر از 20 نتیجه ارزیابی اولیه تغذیه ای ارجاع جهت ارزیابی تخصصی تغذیه ای ارجاع جهت پیگیری رعایت رژیم غذایی بعد از یک ماه تکرار ارزیابی اولیه بعد از 6 ماه لازم است ملاحظات تغذیه ای ویژه کارشناس تغذیه(هشدارها ونکات قابل توجه برای پرستار) :
